ご購入ご希望の場合、下記にもれなくご記入され、最後にある
送信ボタンを押しますと、ご注文としてお受けいたします。
商品商品が煩雑なため備考欄にどこに
ご使用頂くのかを御記入いただければ間違いを
防止出来ます。
＊良く分からなければ、近い商品を選択で御注文
して頂き、連絡欄に詳細を記入して下さい。
ご注文内容の確認と、ご購入金額の計算書は１〜3日以内に
（当社休業日を除く）返事させていただきます。
3日超えても返事のない場合は不着も考えられますので、
再度、ご送信お願い致します。
＊土曜、日曜および平日でも休業の場合がございます
しばらくお待ち下さい

　

商品
no
 商品名 個数
1
2
3
4
ご使用予定の
お持ちのモデル名

モデル名 当社カバー形式、購入品概略

氏名 （全角）
氏名ふりがな （全角） 男 　女
年代　
職業
なるべく具体的にご記入ください。
郵便番号 - （半角数字）
住所
市区町村番地 （全角）
建物名 （全角）
電話番号 連絡先の電話番号（携帯でも可）を記入してください。（半角数字）
FAX番号

この用紙を使用して確認の為再度ご記入ください。（半角数字）
　　　　　　　　　　　　　　　FAXでお申し込みの場合必ずご記入下さい

携帯番号

配達の際の連絡に使用したい場合（半角数字）　　　
メールアドレス

(1) 当社からの連絡はすべてメールで行います。必ずご記入下さい
(2) (1)と異なるメールアドレスがあればそれを記入して下さい。なければ（１）と同じアドレス記入

　

支払い方法 振り込み（控えを領収書としてご使用いただけます）

振り込み先
　
三菱東京ＵＦＪ銀行　蒲田駅前支店　（普）　株式会社　シムラ

ジャパンネット銀行　本店営業部


 　　　受注確認の際に金額をお知らせ致します。
　　　メール後にお振り込みお願いします
　　　特別な御希望に限りヤマト宅急便で代引も可能ですが、代引ではヤマト宅急便送料と
　　　代引手数料が別途必要です。

　

　 ご購入の商品をどの様に知りましたか

　

　 当社商品ご購入店名はどちらですか

楽天市場　 　 以前当社直接購入あり　 以前他店より購入あり （購入モデル名）

　

　 当社への連絡事項
　　ご希望、ご意見、あなたのPR、勤務先、その他何でもご記入下さい

　

　

確認のメールを１〜２日営業日内に差し上げます（当社連休の場合を除く）

確認メールがない場合は再送又下記メールまで必ず
御注文モデル名を題名に入れて お問い合わせください
order@kkshimura.co.jp

　　　　　　　　　　　　　　　＊複数商品お求めの場合、お手数ですが別途ご記入の上別通信でお願い致します
　　　　　　　　　　　　　　　＊当社２度目のご購入の場合も恐れ入りますが全項目ご記入お願いいたします
　　　　　　　　　　　　　　　＊当社からの連絡は原則としてメールで行われます。メールアドレス変更の場合、お知らせお願い致します。
　　　　　　　　　　　　　　　＊宅配希望では代引のみヤマト宅急便（別途送料実費+代引手数料）にて取扱い可能
　　　　　　　　　　　　　　　　備考欄に御記入下さい

　

上記でご記入もれはありませんか。よろしければ