該当する項目をチェックしてください

	毎日すぐ疲れる、だるい		ほぼ毎日お酒を飲む
	年に2回以上風邪をひく		甘いものや果物が大好き
	便秘がよくある		野菜は嫌い
	肩こりが気になる		外食やコンビニ食　ホカ弁が多い
	しっしん、肌荒れが気になる		眠れないことがよくある
	ダイエットをしたいと思っている		朝食をたくさん食べている
	タバコを吸う		便やオナラのにおいが気になる
	白髪が気になる		口内炎ができやすい
	冷えやしびれが気になる		よく頭痛がする
	食品添加物のことは気にしてない		オシッコの泡立ちが増えた気がする
	減塩対策をしている		洋食が好き
	下痢がよくある		脱毛が気になる

現在、病気（体）や心のお悩みごとがございましたら、ご自由にご記入ください。

過去の病気にどんなものがありますか。それはいつ頃ですか。

ご要望（ご希望の項目をチェックして下さい）

	ホロニックスフードの私専用のおすすめ調合を教えて欲しい
	悩みについての何らかの回答が欲しい
	私にとって良い食事、悪い食事について教えて欲しい
	その他（

E-mail　　（必ずご記入下さい。記入がないと、返事が出来ません。）

男　　　女　　　才

• 初めてご注文をいただく場合、注文書と一緒にご送信いただくことにより、より良いアドバイスをさせていただきますが、ご送信は任意です。
• テーマコース（又は目的を持ってご活用）をお申し込みのお客様は、ご送信いただきますとより的確な対応をさせていただくことができますが、ご送信いただかない場合は一般的な対応とさせていだきます。
• この内容については、当社担当者以外見ることはありませんので、ご安心の上でご送信ください。
• ご回答までに、お時間をいただく場合がございます
• 追加のご質問をさせていただくこともございます

上記でよろしければ